Обираймо медичну страховку під час війни - читаймо договір разом з адвокатом
Юрист, аналізуючи страховий договір, зазвичай починає не з того, що страховик обіцяє клієнту, а з того, за яких обставин страховик може законно відмовити у виплаті або оплаті медичної допомоги
З юридичної точки зору питання «яку медичну страховку краще обрати?» потрібно ставити дещо інакше. Варто запитувати не про те, яка програма є найкращою взагалі, а про те, який страховий продукт найкраще відповідає конкретним ризикам людини, її віку, стану здоров’я, способу життя, місцю проживання, характеру роботи, частоті подорожей та можливій потребі в дорогому лікуванні. Те, що є хорошим полісом для молодої людини, яка переважно потребує консультацій та діагностики, може виявитися абсолютно непридатним для людини, для якої критичним є покриття госпіталізації, операцій, онкологічного лікування або медичної допомоги за кордоном. Докладніше про вибір медичної страховки розповідає адвокатка Наталія Лісневська - заступниця Міністра охорони здоров’я України у 2014–2015 рр.
“Медична страховка - це насамперед договір. А найбільша помилка споживача полягає в тому, що він сприймає страховку як картку доступу до певної кількості медичних послуг. Насправді юридично це насамперед договір, а тому значення має не рекламна презентація програми, не кількість клінік, зазначених на сайті страховика, і навіть не слова менеджера про те, що «практично все покривається», а конкретний зміст договору, правил страхування та документів, на які цей договір посилається”, - каже Наталія Лісневська.
Це дуже важливий момент, оскільки в момент придбання поліса людина зазвичай перебуває в абсолютно іншій ситуації, ніж у момент страхового випадку. Коли вона здорова, природно, що її цікавить ціна, зручність, перелік клінік, можливість швидко записатися до лікаря та загальний рівень сервісу. Але коли виникає серйозне захворювання або необхідність операції, на перший план виходять зовсім інші положення такі як чи є конкретна процедура страховим випадком, який встановлений ліміт, чи існує франшиза і яка вона, чи не вважається захворювання таким, що існувало до укладення договору, чи необхідно було отримати попереднє погодження страховика, чи не належить відповідна ситуація до виключень.
“Саме тому юрист, аналізуючи страховий договір, зазвичай починає не з того, що страховик обіцяє клієнту, а з того, за яких обставин страховик може законно відмовити у виплаті або оплаті медичної допомоги. Іноді саме ця частина договору виявляється набагато важливішою за рекламний перелік переваг”, - підкреслює Наталія Лісневська.
Умови воєнного часу змінюють підхід до страхування. Український споживач змушений розуміти, що наявність медичного страхування не означає автоматичного покриття будь-якої шкоди здоров’ю, незалежно від обставин її виникнення. Воєнні ризики можуть регулюватися окремими положеннями договору та правилами страхування, а певні події можуть бути виключені з покриття. Тому питання про воєнні ризики сьогодні не можна залишати десь наприкінці переговорів зі страховиком. Воно має бути одним із центральних.
“Причому недостатньо поставити представнику страхової компанії загальне питання накшталт «Чи покриває ваш поліс воєнні ризики?» Необхідно попросити показати конкретне положення договору, у якому визначено, що саме страховик вважає воєнним ризиком, які події виключені, чи поширюється покриття на травми внаслідок вибуху або падіння уламків, чи має значення місце перебування застрахованої особи, чи існують спеціальні обмеження для людей, які проживають або працюють у районах підвищеного ризику, і що відбувається, якщо людина потребує термінової медичної евакуації”, - каже Наталія Лісневська.
Для України це вже не теоретичні питання. Війна зробила географію одним із факторів медичного ризику. Людина може сьогодні перебувати в Києві, завтра у Львові, через тиждень у Польщі чи Німеччині, а в критичній ситуації може виникнути потреба в лікуванні там, де доступна відповідна медична технологія. Тому територія страхового покриття стає не технічним положенням договору, а одним із його ключових елементів.
“Ще одна поширена помилка полягає у порівнянні полісів виключно за ціною. З юридичної та економічної точки зору низька страхова премія сама по собі не є перевагою. Вона може бути наслідком меншого обсягу ризиків, нижчих лімітів, більшої кількості виключень, франшизи або обмежень щодо дорогого лікування. Саме тому два поліси з однаковою назвою «преміум» або «розширений» можуть мати абсолютно різну реальну цінність”, - каже Наталія Лісневська.
Уявімо, що одна програма коштує суттєво дорожче, але покриває госпіталізацію, операції та складне лікування в межах значного річного ліміту, тоді як інша коштує дешевше, але фактично орієнтована на консультації, аналізи та базову діагностику. Для здорової людини перша програма може здаватися надмірною, але саме вона може виявитися фінансово виправданою в момент серйозного медичного випадку. Тому оцінювати потрібно не ціну поліса, а співвідношення ціни страхування і того фінансового ризику, який страховик реально бере на себе.
“Найважливіше часто знаходиться у виключеннях. Тому, якщо людина хоче зрозуміти реальну цінність страхового договору, їй необхідно особливо уважно прочитати розділ про виключення”, - каже Наталія Лісневська.
Це одна з тих сфер, де споживацька логіка часто працює навпаки. Людина читає перелік того, що їй обіцяють, і майже не читає перелік того, за що страховик не відповідає. Але саме другий перелік може визначити результат у конкретній справі. Особливо уважно необхідно ставитися до положень про захворювання, які існували до моменту укладення договору. У міжнародній практиці питання так званих pre-existing conditions є одним із фундаментальних питань приватного медичного страхування, причому різні країни використовують різні підходи до визначення таких станів, їх декларування та можливості їх покриття.
“Для українського споживача проблема полягає ще й у тому, що формулювання договору може бути достатньо складним для людини без юридичної або медичної освіти. Наприклад, не завжди очевидно, чи вважається попереднім захворюванням лише встановлений діагноз, чи також симптоми, звернення до лікаря, результати попередніх досліджень або навіть факт прийому певних лікарських засобів. Саме тут виникає необхідність особливо уважно читати договір і, якщо страхова програма має значну вартість або передбачає серйозний обсяг покриття, не соромитися отримати професійну юридичну консультацію до його підписання”, - каже Наталія Лісневська.
Якщо подивитися на медичне страхування з точки зору управління ризиками, можна побачити цікаву закономірність. Людина часто найбільше цінує ті послуги, якими користується регулярно наприкад консультацію лікаря, аналізи, УЗД, стоматологію. Але фінансовий сенс страхування значною мірою полягає не в тому, щоб компенсувати кожну невелику медичну витрату, а в тому, щоб захистити людину від великих непередбачуваних витрат, які можуть суттєво змінити її фінансове становище.
“Саме тому при виборі поліса я б радила дивитися насамперед на те, що відбувається у випадку госпіталізації, складної операції, онкологічного захворювання, тривалого лікування або необхідності отримати високотехнологічну медичну допомогу. Консультацію лікаря людина у багатьох випадках може оплатити самостійно. Операцію, тривале онкологічне лікування або складну реконструктивну допомогу вартістю десятки тисяч євро далеко не завжди”, - каже Наталія Лісневська.
Українцю сьогодні потрібен не лише поліс, а продумана система захисту. В умовах війни та значної мобільності населення дедалі більшого значення набуває міжнародне медичне покриття. Українці живуть, працюють і навчаються одночасно в декількох юрисдикціях, а тому звичайний локальний поліс може не відповідати реальному способу життя людини. При цьому не можна автоматично вважати, що наявність іноземної страховки означає необмежене право на лікування в будь-якій країні. Навіть у межах Європейського Союзу існують спеціальні правила щодо транскордонної медичної допомоги, відшкодування витрат, планового та невідкладного лікування, а також необхідності попереднього погодження певних видів медичної допомоги.
“Для українця це означає дуже просту, але важливу річ, а саме, якщо він потенційно розраховує на лікування за межами України, це повинно бути не припущенням, а конкретною договірною умовою. Потрібно розуміти, чи може страховик організувати лікування в іншій країні, чи покриває він транспортування, чи передбачена медична евакуація, хто визначає клініку, хто оплачує рахунок і чи потрібно спочатку отримувати дозвіл страхової компанії. У складному медичному випадку саме ці деталі можуть мати більшу цінність, ніж десятки стандартних сервісів”, - каже Наталія Лісневська.
Асистанс - це фактично перша лінія контакту пацієнта зі страховою системою. У практиці ми часто недооцінюємо значення асистансу. Для пацієнта страховка в реальності починається не з договору, а з телефонного дзвінка, коли він повідомляє про проблему і очікує, що йому скажуть, куди звертатися, яку клініку обрати і чи буде оплачено лікування. Тому важливо оцінювати не лише фінансову силу страховика, а й те, як працює його система організації допомоги. Якщо людина не може швидко отримати відповідь, не розуміє, хто приймає рішення, не знає, як діяти у вихідний день або вночі, а порядок погодження лікування є незрозумілим, формально хороший поліс може виявитися дуже складним у практичному використанні.
“Я б навіть радила потенційному клієнту до укладення договору зателефонувати до асистансу і поставити кілька конкретних запитань. Якість відповіді часто говорить про продукт значно більше, ніж рекламна презентація”, - каже Наталія Лісневська.
Окреме питання це відмова страховика. Як я вже казала медичне страхування потрібно оцінювати не тільки за сценарієм, коли все відбувається добре. Юридично значно цікавіше зрозуміти, що відбувається, коли страховик говорить «Цей випадок не покривається». Чи повинна така відмова бути мотивованою? Який порядок її оскарження? Які документи має право вимагати страховик? Чи можна звернутися до іншої клініки? Хто приймає рішення про медичну необхідність? Чи можна отримати незалежну медичну думку? Який строк розгляду претензії? Ці питання повинні бути зрозумілими ще до укладення договору. Саме тому страховий договір необхідно оцінювати не тільки як документ про отримання медичних послуг, а як механізм розподілу відповідальності між пацієнтом, страховиком, асистансом і медичним закладом.
Міжнародний досвід важливий, але Україна не може просто скопіювати іноземну модель. Європейський та міжнародний досвід дає Україні багато корисних орієнтирів, однак механічне перенесення іноземних страхових моделей було б помилкою. У різних країнах приватне медичне страхування існує в різному співвідношенні з державною системою. Десь воно переважно доповнює державне покриття, десь відіграє значно більшу роль, десь використовується переважно для скорочення часу очікування або доступу до приватної медицини.
“То яку страховку все-таки обирати? Я б не радила шукати одну універсальну «найкращу» страховку. Такої страховки просто не існує. Хороший поліс для конкретної людини саме той, який відповідає її реальним ризикам і при цьому має зрозумілий юридичний механізм реалізації. Для когось основною цінністю буде широка амбулаторна допомога, для когось госпіталізація та операції, для когось онкологічне покриття, а для українця, який живе між кількома країнами, міжнародне покриття та медична евакуація. Але незалежно від конкретної програми я б завжди ставила перед договором одне головне питання «Що станеться з моїми фінансовими ризиками, якщо зі мною станеться найгірший, але реалістичний медичний сценарій?» Якщо відповідь полягає лише в тому, що вам безкоштовно організують консультацію лікаря, це, можливо, хороший сервіс, але не обов'язково хороший страховий захист”, - каже Наталія Лісневська.
Якщо ж договір справді бере на себе значну частину фінансового ризику у випадку тяжкого захворювання, госпіталізації, операції або іншого дорогого лікування, має достатні ліміти, зрозумілий порядок погодження, мінімум невизначених виключень і передбачає зрозумілий механізм оскарження рішення страховика, тоді ми вже можемо говорити про страхування як про справжній інструмент управління ризиком.
“І саме так, на мою думку, сьогодні потрібно змінювати культуру вибору медичного страхування в Україні. Не купувати поліс за принципом де більше клінік. Не обирати лише за ціною. Не довіряти виключно словам менеджера. І не вважати, що сам факт наявності страховки означає повний захист. Потрібно читати договір, розуміти виключення, оцінювати ліміти, перевіряти територію дії, з'ясовувати правила щодо воєнних ризиків, попередніх захворювань і дорогого лікування та заздалегідь розуміти, що відбудеться у випадку спору”, - каже Наталія Лісневська.
Бо медична страховка потрібна не тоді, коли все добре. Її справжня цінність визначається саме в той момент, коли здоров'я, час і гроші раптом перестають бути ресурсами, якими людина може вільно розпоряджатися. І тому хороший страховий договір точно не той, який красиво виглядає під час його купівлі. Це той, умови якого залишаються зрозумілими і працюють тоді, коли людина найбільше потребує захисту.
Як повідомляв Інформатор, в Україні запуск національної програми скринінгу для людей віком 40+ — це завжди більше, ніж медичний проєкт. Це індикатор зрілості державної політики у сфері охорони здоров’я, спроба змістити фокус з лікування наслідків на профілактику та раннє виявлення ризиків. У цьому сенсі програма «Скринінг 40+» є кроком логічним, давно очікуваним і, без перебільшення, необхідним. Проте будь-яка національна програма має оцінюватися не лише за задекларованими цілями, а й за реальною доступністю, практичними наслідками та системними ризиками, які вона створює або оголює. Про це Інформатору розповіла адвокатка, заступниця Міністра охорони здоров’я України у 2014–2015 роках Наталія Лісневська.
Читайте нас у Facebook
Зараз читають на Інформаторі
