Выбираем медицинскую страховку во время войны - читаем договор вместе с адвокатом
Юрист, анализируя страховой договор, обычно начинает не с того, что страховщик обещает клиенту, а с того, при каких обстоятельствах страховщик может законно отказать в выплате или оплате медицинской помощи.
С юридической точки зрения вопрос «какую медицинскую страховку лучше выбрать?» нужно ставить несколько иначе. Стоит спрашивать не о том, какая программа лучше вообще, а о том, какой страховой продукт лучше всего соответствует конкретным рискам человека, его возраста, состояния здоровья, образа жизни, местожительства, характера работы, частоте путешествий и возможной потребности в дорогом лечении. То, что является хорошим полисом для молодого человека, преимущественно нуждающегося в консультациях и диагностике, может оказаться абсолютно непригодным для человека, для которого критическим является покрытие госпитализации, операций, онкологического лечения или медицинской помощи за рубежом. Подробнее о выборе медицинской страховки рассказывает адвокат Наталья Лисневская - заместитель Министра здравоохранения Украины в 2014-2015 гг.
"Медицинская страховка - это прежде всего договор. А самая большая ошибка потребителя заключается в том, что он воспринимает страховку как карту доступа к определенному количеству медицинских услуг. На самом деле юридически это прежде всего договор, а потому значение имеет не рекламная презентация программы, не количество клиник, указанных на сайте страховщика, и даже не слова менеджера о том, что "практически все покрывается этот договор ссылается”, – говорит Наталья Лисневская.
Это очень важный момент, поскольку в момент приобретения полиса человек обычно находится в совершенно иной ситуации, чем в момент страхового случая. Когда она здорова, естественно, ее интересует цена, удобство, перечень клиник, возможность быстро записаться к врачу и общий уровень сервиса. Но когда возникает серьезное заболевание или необходимость сделки, на первый план выходят совсем другие положения такие как есть ли конкретная процедура страхового случая, установленный лимит, существует ли франшиза и какая она, не считается ли заболевание существовавшим до заключения договора, необходимо ли было получить предварительное согласование страховщика, не относится ли соответствующая ситуация к исключениям.
"Именно поэтому юрист, анализируя страховой договор, обычно начинает не с того, что страховщик обещает клиенту, а с того, при каких обстоятельствах страховщик может законно отказать в выплате или оплате медицинской помощи. Иногда именно эта часть договора оказывается гораздо важнее рекламного перечня преимуществ", - подчеркивает Наталья Лисневская.
Умови воєнного часу змінюють підхід до страхування. Український споживач змушений розуміти, що наявність медичного страхування не означає автоматичного покриття будь-якої шкоди здоров’ю, незалежно від обставин її виникнення. Воєнні ризики можуть регулюватися окремими положеннями договору та правилами страхування, а певні події можуть бути виключені з покриття. Тому питання про воєнні ризики сьогодні не можна залишати десь наприкінці переговорів зі страховиком. Воно має бути одним із центральних.
“Причому недостатньо поставити представнику страхової компанії загальне питання накшталт «Чи покриває ваш поліс воєнні ризики?» Необхідно попросити показати конкретне положення договору, у якому визначено, що саме страховик вважає воєнним ризиком, які події виключені, чи поширюється покриття на травми внаслідок вибуху або падіння уламків, чи має значення місце перебування застрахованої особи, чи існують спеціальні обмеження для людей, які проживають або працюють у районах підвищеного ризику, і що відбувається, якщо людина потребує термінової медичної евакуації”, - каже Наталія Лісневська.
Для України це вже не теоретичні питання. Війна зробила географію одним із факторів медичного ризику. Людина може сьогодні перебувати в Києві, завтра у Львові, через тиждень у Польщі чи Німеччині, а в критичній ситуації може виникнути потреба в лікуванні там, де доступна відповідна медична технологія. Тому територія страхового покриття стає не технічним положенням договору, а одним із його ключових елементів.
“Ще одна поширена помилка полягає у порівнянні полісів виключно за ціною. З юридичної та економічної точки зору низька страхова премія сама по собі не є перевагою. Вона може бути наслідком меншого обсягу ризиків, нижчих лімітів, більшої кількості виключень, франшизи або обмежень щодо дорогого лікування. Саме тому два поліси з однаковою назвою «преміум» або «розширений» можуть мати абсолютно різну реальну цінність”, - каже Наталія Лісневська.
Уявімо, що одна програма коштує суттєво дорожче, але покриває госпіталізацію, операції та складне лікування в межах значного річного ліміту, тоді як інша коштує дешевше, але фактично орієнтована на консультації, аналізи та базову діагностику. Для здорової людини перша програма може здаватися надмірною, але саме вона може виявитися фінансово виправданою в момент серйозного медичного випадку. Тому оцінювати потрібно не ціну поліса, а співвідношення ціни страхування і того фінансового ризику, який страховик реально бере на себе.
“Найважливіше часто знаходиться у виключеннях. Тому, якщо людина хоче зрозуміти реальну цінність страхового договору, їй необхідно особливо уважно прочитати розділ про виключення”, - каже Наталія Лісневська.
Це одна з тих сфер, де споживацька логіка часто працює навпаки. Людина читає перелік того, що їй обіцяють, і майже не читає перелік того, за що страховик не відповідає. Але саме другий перелік може визначити результат у конкретній справі. Особливо уважно необхідно ставитися до положень про захворювання, які існували до моменту укладення договору. У міжнародній практиці питання так званих pre-existing conditions є одним із фундаментальних питань приватного медичного страхування, причому різні країни використовують різні підходи до визначення таких станів, їх декларування та можливості їх покриття.
“Для українського споживача проблема полягає ще й у тому, що формулювання договору може бути достатньо складним для людини без юридичної або медичної освіти. Наприклад, не завжди очевидно, чи вважається попереднім захворюванням лише встановлений діагноз, чи також симптоми, звернення до лікаря, результати попередніх досліджень або навіть факт прийому певних лікарських засобів. Саме тут виникає необхідність особливо уважно читати договір і, якщо страхова програма має значну вартість або передбачає серйозний обсяг покриття, не соромитися отримати професійну юридичну консультацію до його підписання”, - каже Наталія Лісневська.
Якщо подивитися на медичне страхування з точки зору управління ризиками, можна побачити цікаву закономірність. Людина часто найбільше цінує ті послуги, якими користується регулярно наприкад консультацію лікаря, аналізи, УЗД, стоматологію. Але фінансовий сенс страхування значною мірою полягає не в тому, щоб компенсувати кожну невелику медичну витрату, а в тому, щоб захистити людину від великих непередбачуваних витрат, які можуть суттєво змінити її фінансове становище.
“Саме тому при виборі поліса я б радила дивитися насамперед на те, що відбувається у випадку госпіталізації, складної операції, онкологічного захворювання, тривалого лікування або необхідності отримати високотехнологічну медичну допомогу. Консультацію лікаря людина у багатьох випадках може оплатити самостійно. Операцію, тривале онкологічне лікування або складну реконструктивну допомогу вартістю десятки тисяч євро далеко не завжди”, - каже Наталія Лісневська.
Українцю сьогодні потрібен не лише поліс, а продумана система захисту. В умовах війни та значної мобільності населення дедалі більшого значення набуває міжнародне медичне покриття. Українці живуть, працюють і навчаються одночасно в декількох юрисдикціях, а тому звичайний локальний поліс може не відповідати реальному способу життя людини. При цьому не можна автоматично вважати, що наявність іноземної страховки означає необмежене право на лікування в будь-якій країні. Навіть у межах Європейського Союзу існують спеціальні правила щодо транскордонної медичної допомоги, відшкодування витрат, планового та невідкладного лікування, а також необхідності попереднього погодження певних видів медичної допомоги.
“Для українця це означає дуже просту, але важливу річ, а саме, якщо він потенційно розраховує на лікування за межами України, це повинно бути не припущенням, а конкретною договірною умовою. Потрібно розуміти, чи може страховик організувати лікування в іншій країні, чи покриває він транспортування, чи передбачена медична евакуація, хто визначає клініку, хто оплачує рахунок і чи потрібно спочатку отримувати дозвіл страхової компанії. У складному медичному випадку саме ці деталі можуть мати більшу цінність, ніж десятки стандартних сервісів”, - каже Наталія Лісневська.
Асистанс - це фактично перша лінія контакту пацієнта зі страховою системою. У практиці ми часто недооцінюємо значення асистансу. Для пацієнта страховка в реальності починається не з договору, а з телефонного дзвінка, коли він повідомляє про проблему і очікує, що йому скажуть, куди звертатися, яку клініку обрати і чи буде оплачено лікування. Тому важливо оцінювати не лише фінансову силу страховика, а й те, як працює його система організації допомоги. Якщо людина не може швидко отримати відповідь, не розуміє, хто приймає рішення, не знає, як діяти у вихідний день або вночі, а порядок погодження лікування є незрозумілим, формально хороший поліс може виявитися дуже складним у практичному використанні.
“Я б навіть радила потенційному клієнту до укладення договору зателефонувати до асистансу і поставити кілька конкретних запитань. Якість відповіді часто говорить про продукт значно більше, ніж рекламна презентація”, - каже Наталія Лісневська.
Окреме питання це відмова страховика. Як я вже казала медичне страхування потрібно оцінювати не тільки за сценарієм, коли все відбувається добре. Юридично значно цікавіше зрозуміти, що відбувається, коли страховик говорить «Цей випадок не покривається». Чи повинна така відмова бути мотивованою? Який порядок її оскарження? Які документи має право вимагати страховик? Чи можна звернутися до іншої клініки? Хто приймає рішення про медичну необхідність? Чи можна отримати незалежну медичну думку? Який строк розгляду претензії? Ці питання повинні бути зрозумілими ще до укладення договору. Саме тому страховий договір необхідно оцінювати не тільки як документ про отримання медичних послуг, а як механізм розподілу відповідальності між пацієнтом, страховиком, асистансом і медичним закладом.
Міжнародний досвід важливий, але Україна не може просто скопіювати іноземну модель. Європейський та міжнародний досвід дає Україні багато корисних орієнтирів, однак механічне перенесення іноземних страхових моделей було б помилкою. У різних країнах приватне медичне страхування існує в різному співвідношенні з державною системою. Десь воно переважно доповнює державне покриття, десь відіграє значно більшу роль, десь використовується переважно для скорочення часу очікування або доступу до приватної медицини.
“То яку страховку все-таки обирати? Я б не радила шукати одну універсальну «найкращу» страховку. Такої страховки просто не існує. Хороший поліс для конкретної людини саме той, який відповідає її реальним ризикам і при цьому має зрозумілий юридичний механізм реалізації. Для когось основною цінністю буде широка амбулаторна допомога, для когось госпіталізація та операції, для когось онкологічне покриття, а для українця, який живе між кількома країнами, міжнародне покриття та медична евакуація. Але незалежно від конкретної програми я б завжди ставила перед договором одне головне питання «Що станеться з моїми фінансовими ризиками, якщо зі мною станеться найгірший, але реалістичний медичний сценарій?» Якщо відповідь полягає лише в тому, що вам безкоштовно організують консультацію лікаря, це, можливо, хороший сервіс, але не обов'язково хороший страховий захист”, - каже Наталія Лісневська.
Якщо ж договір справді бере на себе значну частину фінансового ризику у випадку тяжкого захворювання, госпіталізації, операції або іншого дорогого лікування, має достатні ліміти, зрозумілий порядок погодження, мінімум невизначених виключень і передбачає зрозумілий механізм оскарження рішення страховика, тоді ми вже можемо говорити про страхування як про справжній інструмент управління ризиком.
“І саме так, на мою думку, сьогодні потрібно змінювати культуру вибору медичного страхування в Україні. Не купувати поліс за принципом де більше клінік. Не обирати лише за ціною. Не довіряти виключно словам менеджера. І не вважати, що сам факт наявності страховки означає повний захист. Потрібно читати договір, розуміти виключення, оцінювати ліміти, перевіряти територію дії, з'ясовувати правила щодо воєнних ризиків, попередніх захворювань і дорогого лікування та заздалегідь розуміти, що відбудеться у випадку спору”, - каже Наталія Лісневська.
Бо медична страховка потрібна не тоді, коли все добре. Її справжня цінність визначається саме в той момент, коли здоров'я, час і гроші раптом перестають бути ресурсами, якими людина може вільно розпоряджатися. І тому хороший страховий договір точно не той, який красиво виглядає під час його купівлі. Це той, умови якого залишаються зрозумілими і працюють тоді, коли людина найбільше потребує захисту.
Как сообщал Информатор, в Украине запуск национальной программы скрининга для людей 40+ — это всегда больше, чем медицинский проект. Это индикатор зрелости государственной политики в сфере здравоохранения, попытка сместить фокус по лечению последствий профилактики и раннего выявления рисков. В этом смысле программа «Скрининг 40+» является шагом логичным, давно ожидаемым и, без преувеличения, необходимым. Однако любая национальная программа должна оцениваться не только по задекларированным целям, но и по реальной доступности, практическим последствиям и системным рискам, которые она создает или обнажает. Об этом Информатору рассказала адвокат, заместитель Министра здравоохранения Украины в 2014-2015 годах Наталья Лисневская.
Читайте нас в Facebook
Сейчас читают на Информаторе
