Пенсійний фонд штрафує лікарів за помилки в лікарняних: зміни з 1 квітня
Медзакладам почали надходити вимоги про компенсацію за попередні періоди, що може свідчити про активізацію перевірок з боку Пенсійного фонду. Судова практика свідчить, що такі вимоги до лікарів застосовували й раніше, а суми відшкодування могли бути значними — інколи до 100 тисяч гривень
Зміни до Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» уже наробили шуму в соцмережах та медіа. Зокрема, обговорюють, що з 1 квітня нібито посилюють контроль за оформленням і виплатами лікарняних на рівні закону. Перевірки нібито стануть суворішими, а можливість оформити необґрунтовану довідку нібито має зникнути.
Юристи вказують, що зміни розширюють повноваження територіальних органів Пенсійного фонду. Вони через уповноважених лікарів перевірятимуть медичні висновки, чи є там реальні підстави для лікарняного. Якщо висновок визнають необґрунтованим, фінансування виплат зупинять. Якщо кошти вже виплачені, ПФУ вимагатиме їх повернути. Ця вимога має силу виконавчого документа. Тобто може бути примусове стягнення коштів без тривалих судових розглядів. У соцмережах лікарі повідомляють, що їм уже надходять штрафи від Пенсійного фонду.
- «Я сплатила в районі 300 грн, бо травматологи не відкрили лікарняного, а в хлопця зламана нога. І я п'ять днів заднім числом відкрила (не відкривала б, але система пропустила, ну і це ж зламана нога. І мала історію», — поділилася в нашому Instagram одна лікарка.
- «Та сама історія, — додає її колега. — 28.01 пацієнтка мала продовжити МВТН, не прийшла, я був у відпустці, 5.02 створюю взаємодію і вертаю кілька днів МВТН, заднім числом, бо система впускає. У кінцевому варіанті 2500 грн штрафу».
- «Ми просто не будемо виписувати лікарняні листи і робіть, що хочете. Це проблема народу, а не лише лікарів», — пише їхня колега.
Позиція пенсійного фонду
Пенсійний фонд відповідає за систему соцстрахування в разі тимчасової непрацездатності, нещасних випадків на виробництві та профзахворювань з 1 січня 2023 року Також він веде й адмініструє електронний реєстр лікарняних. У відповідь на запит LB.ua Пенсійний фонд зазначив, що страхові виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності у 2024 році становили 19,9 млрд грн, у 2025 році — 22,8 млрд грн, у 2026 році — 6,8 млрд грн. За даними ЕСОЗ, з початку 2026 року вже сформовано понад 3 млн медичних висновків про тимчасову непрацездатність (МВТН). У 2025 році їх виписали понад 10 млн. У 2024-му також поза 10 млн.
За ці дні Пенсійний фонд прибрав свою комунікацію про те, що держава нібито посилює боротьбу з фіктивними лікарняними. Лишилися лише коментарі, опубліковані у медіа. Тепер в офіційній комунікації лишають кілька основних моментів:
- екстериторіальний принцип — обґрунтованість видачі лікарняного зможе перевіряти спеціаліст з іншого регіону, що має зменшити корупційні ризики;
- автоматизований моніторинг — електронна система аналізуватиме випадки аномально великої кількості лікарняних, виданих одним лікарем або в межах одного медзакладу;
- верифікація висновків — Пенсійний фонд із залученням уповноважених лікарів отримує право докладно перевіряти медичні записи, на підставі яких оформлено листок непрацездатності.
Основним документом для призначення виплат залишається лікарняний, сформований на основі медичного висновку.
МОЗ пише, що змінюється
Залучення уповноважених лікарів, які можуть перевіряти лікарняні на обгрунтованість. Пенсійний фонд і раніше залучав лікарів до перевірок обгрунтованості лікарняних, які викликали у них питання. А тепер закон чітко розмежовує функції уповноважених працівників Пенсійного фонду та уповноважених лікарів. Тобто перевірку обґрунтованості видачі / продовження листків непрацездатності здійснюють визначені посадові особи Пенсійного, а медвисновки про тимчасову непрацездатність (МВТН) можуть перевіряти лише із залученням уповноважених лікарів.
Хто і як визначає, які лікарі можуть оцінювати медвисновки колег?
Юрист у галузі медправа БФ «Здорові рішення» Максим Дейнега пояснює, що з 2023-го перелік лікарів, яких можуть залучати до перевірок, раз на рік визначає управління Пенсійного фонду за погодженням з Національною службою здоровʼя. Раніше такий перелік також формували, однак це було закріплено на рівні постанови Кабінету Міністрів. Наразі ж на рівні закону закріплена можливість залучення таких уповноважених лікарів у разі необхідності перевірки лікарняних, а також передбачено затвердження їхнього переліку Пенсійним. Водночас на нормативному рівні відсутній чіткий порядок формування такого списку.
На сайті Пенсійного фонду оприлюднюють рішення про затвердження списку лікарів. На 2026 рік це 27 лікарів різної спеціалізації. Однак процедура їхнього відбору залишається недостатньо прозорою та зрозумілою. Закон каже, що вимоги щодо уповноважених лікарів визначатиме Кабмін. Їх ще немає. Наразі лише закріплено, що під час перевірок Пенсійний фонд має залучати лікарів відповідного фаху — тобто тих, які мають таку саму спеціальність, як і лікар, що виписав медичний висновок. Крім того, перевіряючий лікар не має бути прив’язаний до конкретного регіону.
«В ідеалі це має відбуватися автоматизовано, однак триває перехідний період й автоматизація ще не реалізована. Тому фактично існує ризик ручного вибору лікаря, який буде перевіряти той чи інший висновок», — зазначає Дейнега.
МОЗ додає, що "інших концептуальних змін у частині проведення перевірок обґрунтованості у закон не вносили і попередні норми залишаються чинними, а Порядок їх проведення як і раніше регулюється постановою КМУ від 03.03.2023 № 185".
Перевірка Пенсійного фонду має встановити, чи видали лікарняний з достатніми підставами. Якщо ні:
- Пенсійний фонд повідомляє про це медзаклад або лікаря протягом п’яти днів;
- фінансування виплат зупиняють;
- медзаклад має десять днів, щоб компенсувати суму або подати скаргу;
- у разі несвоєчасного розгляду скарги ПФУ вона автоматично вважається задоволеною.
Окремо передбачено пеню в розмірі 0,1% за кожен день прострочення. Пеня нараховується лише після прострочення строку компенсації. Вимога Пенсійного фонду має статус виконавчого документа, що дозволяє примусове стягнення коштів. Якщо медзаклад компенсує ці виплати, то має право стягнути ці кошти з лікаря, який "видав необґрунтований висновок". МОЗ додає, що зі змінами кошти можуть з лікаря стягнути тепер лише в розмірі, не більше розміру сплаченої суми компенсації страхової виплати, а розмір нарахованої пені не враховується.
А що таке обґрунтований і як відрізнити помилку від фіктивного документу? Ці питання досі висять у повітрі. Бо є правила виписування лікарняних, однак вони не конкретизовані і є лише кілька формальних критеріїв.
А які підстави у Пенсійного для перевірки?
Їх є кілька:
- скарга роботодавця або самого пацієнта;
- запити правоохоронців чи рішення суду;
- автоматично виявлені «підозрілі» випадки через аналіз електронного реєстру лікарняних.
Якщо медики не згідні з висновками Пенсійного фонду
МОЗ наголошує на одному позитивному зрушенні. А саме - можливості досудового оскарження для медзакладів. Як пояснює Дейнега, механізмів захисту медиків побільшало, а процедуру оскарження чітко визначили.
Якщо Пенсійний вважає, що лікарняний виписали некоректно, і людині виплатили за цей лікарняний кошти, керівник місцевого Пенсійного фонду упродовж п'яти днів «з дня встановлення необґрунтованості медичного висновку про тимчасову непрацездатність» має звернутися або до медзакладу, або до лікаря, який видав такий лікарняний. І повинен вимагати компенсацію відповідної суми страхової виплати, повідомили в Пенсійному фонді на запит LB.ua.
Далі є процедура оскарження. У скарзі медики можуть наводити факти відсутності вини й докази, що рішення ухвалили мотивоване. Медзаклад подає скаргу протягом 10 календарних днів з моменту отримання рішення. Пенсійний розглядає скаргу протягом 30 календарних днів з можливістю продовження ще на 15 днів у складних випадках. Рішення можна оскаржити в адміністративному суді відповідно до законодавства про пенсійне страхування.
Якщо територіальний підрозділ Пенсійного фонду не задовольнить скаргу, заклад може оскаржити рішення в Пенсійному фонді або в суді. Якщо ж територіальний підрозділ Пенсійного протягом визначеного строку (30 - 45 днів), не відповість на скаргу, її вважають задоволеною на користь закладу і, відповідно, лікаря. Раніше такої процедури не було — усе оскаржували лише в суді. Наявність такої скарги зупиняє строки сплати компенсації суми страхової виплати та нарахування пені.
Ще одна новація: паперові лікарняні дозволятимуть, лише якщо неможливо сформувати електронний документ. Перелік таких випадків як і раніше визначений наказом МОЗ від 01.06.2021 № 1066. Порядок оформлення визначить МОЗ. Ця норма діятиме тимчасово — на період воєнного стану та ще три місяці після його завершення. Надалі всі лікарняні без винятку оформлятимуть в електронній формі.
Як лікарю перевірити, що йому загрожує штраф?
Наразі ніяк. До лікаря це питання доходить, лише коли медзаклад звертається до нього, щоб компенсувати суму, яку заклад уже відшкодував Пенсійному фонду, пояснює Максим Дейнега. За його словами, раніше сума, щодо якої заклад міг звернутися до лікаря, була чітко визначена в межах фактичної компенсації. Наразі її визначає сам медзаклад: вона не може перевищувати відшкодовану Пенсійному фонду, однак може бути меншою. На думку юриста, це може призвести до збільшення кількості таких вимог до лікарів і створити додаткове фінансове навантаження або управлінський тиск, що впливатиме на їхню роботу:
«Ухвалюючи рішення про видачу медичного висновку про тимчасову непрацездатність, лікар керується медичними записами в електронній системі, які базуються на результатах огляду пацієнта, даних обстежень та медичної оцінки, здійсненої лікарем. Тому лікар не повинен сумніватися, що діє відповідно до законодавства. Це не повинно його лякати або змушувати обмежувати пацієнта в законних правах».
Дейнега радить лікарям займати активну позицію під час адміністративного оскарження закладом вимоги, що надійшла ПФУ (якщо лікарю стало відомо про це на цьому етапі): долучатися до підготовки пояснень і надавати медичні обґрунтування, які підтверджують, що висновок був сформований добросовісно, на підставі клінічних даних і без порушень.
Та не погоджуватися компенсувати всю суму. За законодавством, стягнення може відбуватися не більше ніж 20 % від зарплати щомісячно. При цьому лікар має право звернутися до суду і захистити свої права.
Чи можуть перестати виписувати лікарняні?
Існує ризик відмови лікарів від оформлення МВТН. Але закон визначає, що лікар повинен керуватися протоколами та показаннями пацієнта, тож якщо є підстави, він зобов’язаний оформити висновок. Якщо відмовляє, пацієнт має право зафіксувати відмову і звернутися до керівництва закладу, до НСЗУ, до іншого лікаря або до суду.
Юрист спостерігає, що медзакладам почали надходити вимоги про компенсацію за попередні періоди, що може свідчити про активізацію перевірок з боку Пенсійного фонду. Судова практика свідчить, що такі вимоги до лікарів застосовували й раніше, а суми відшкодування могли бути значними — інколи до 100 тисяч гривень.
Слідкуйте за нами у Telegram
