Пенсійний фонд штрафує лікарів за помилки в лікарняних: зміни з 1 квітня
Медзакладам почали надходити вимоги про компенсацію за попередні періоди, що може свідчити про активізацію перевірок з боку Пенсійного фонду. Судова практика свідчить, що такі вимоги до лікарів застосовували й раніше, а суми відшкодування могли бути значними — інколи до 100 тисяч гривень
Зміни до Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» уже наробили шуму в соцмережах та медіа. Зокрема, обговорюють, що з 1 квітня нібито посилюють контроль за оформленням і виплатами лікарняних на рівні закону. Перевірки нібито стануть суворішими, а можливість оформити необґрунтовану довідку нібито має зникнути.
Юристи вказують, що зміни розширюють повноваження територіальних органів Пенсійного фонду. Вони через уповноважених лікарів перевірятимуть медичні висновки, чи є там реальні підстави для лікарняного. Якщо висновок визнають необґрунтованим, фінансування виплат зупинять. Якщо кошти вже виплачені, ПФУ вимагатиме їх повернути. Ця вимога має силу виконавчого документа. Тобто може бути примусове стягнення коштів без тривалих судових розглядів. У соцмережах лікарі повідомляють, що їм уже надходять штрафи від Пенсійного фонду.
- «Я сплатила в районі 300 грн, бо травматологи не відкрили лікарняного, а в хлопця зламана нога. І я п'ять днів заднім числом відкрила (не відкривала б, але система пропустила, ну і це ж зламана нога. І мала історію», — поділилася в нашому Instagram одна лікарка.
- «Та сама історія, — додає її колега. — 28.01 пацієнтка мала продовжити МВТН, не прийшла, я був у відпустці, 5.02 створюю взаємодію і вертаю кілька днів МВТН, заднім числом, бо система впускає. У кінцевому варіанті 2500 грн штрафу».
- «Ми просто не будемо виписувати лікарняні листи і робіть, що хочете. Це проблема народу, а не лише лікарів», — пише їхня колега.
Позиція пенсійного фонду
Пенсійний фонд відповідає за систему соцстрахування в разі тимчасової непрацездатності, нещасних випадків на виробництві та профзахворювань з 1 січня 2023 року Також він веде й адмініструє електронний реєстр лікарняних. У відповідь на запит LB.ua Пенсійний фонд зазначив, що страхові виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності у 2024 році становили 19,9 млрд грн, у 2025 році — 22,8 млрд грн, у 2026 році — 6,8 млрд грн. За даними ЕСОЗ, з початку 2026 року вже сформовано понад 3 млн медичних висновків про тимчасову непрацездатність (МВТН). У 2025 році їх виписали понад 10 млн. У 2024-му також поза 10 млн.
За ці дні Пенсійний фонд прибрав свою комунікацію про те, що держава нібито посилює боротьбу з фіктивними лікарняними. Лишилися лише коментарі, опубліковані у медіа. Тепер в офіційній комунікації лишають кілька основних моментів:
- екстериторіальний принцип — обґрунтованість видачі лікарняного зможе перевіряти спеціаліст з іншого регіону, що має зменшити корупційні ризики;
- автоматизований моніторинг — електронна система аналізуватиме випадки аномально великої кількості лікарняних, виданих одним лікарем або в межах одного медзакладу;
- верифікація висновків — Пенсійний фонд із залученням уповноважених лікарів отримує право докладно перевіряти медичні записи, на підставі яких оформлено листок непрацездатності.
Основним документом для призначення виплат залишається лікарняний, сформований на основі медичного висновку.
МОЗ пише, що змінюється
Залучення уповноважених лікарів, які можуть перевіряти лікарняні на обгрунтованість. Пенсійний фонд і раніше залучав лікарів до перевірок обгрунтованості лікарняних, які викликали у них питання. А тепер закон чітко розмежовує функції уповноважених працівників Пенсійного фонду та уповноважених лікарів. Тобто перевірку обґрунтованості видачі / продовження листків непрацездатності здійснюють визначені посадові особи Пенсійного, а медвисновки про тимчасову непрацездатність (МВТН) можуть перевіряти лише із залученням уповноважених лікарів.
Хто і як визначає, які лікарі можуть оцінювати медвисновки колег?
Юрист у галузі медправа БФ «Здорові рішення» Максим Дейнега пояснює, що з 2023-го перелік лікарів, яких можуть залучати до перевірок, раз на рік визначає управління Пенсійного фонду за погодженням з Національною службою здоровʼя. Раніше такий перелік також формували, однак це було закріплено на рівні постанови Кабінету Міністрів. Наразі ж на рівні закону закріплена можливість залучення таких уповноважених лікарів у разі необхідності перевірки лікарняних, а також передбачено затвердження їхнього переліку Пенсійним. Водночас на нормативному рівні відсутній чіткий порядок формування такого списку.
На сайті Пенсійного фонду оприлюднюють рішення про затвердження списку лікарів. На 2026 рік це 27 лікарів різної спеціалізації. Однак процедура їхнього відбору залишається недостатньо прозорою та зрозумілою. Закон каже, що вимоги щодо уповноважених лікарів визначатиме Кабмін. Їх ще немає. Наразі лише закріплено, що під час перевірок Пенсійний фонд має залучати лікарів відповідного фаху — тобто тих, які мають таку саму спеціальність, як і лікар, що виписав медичний висновок. Крім того, перевіряючий лікар не має бути прив’язаний до конкретного регіону.
«В ідеалі це має відбуватися автоматизовано, однак триває перехідний період й автоматизація ще не реалізована. Тому фактично існує ризик ручного вибору лікаря, який буде перевіряти той чи інший висновок», — зазначає Дейнега.
МОЗ додає, що "інших концептуальних змін у частині проведення перевірок обґрунтованості у закон не вносили і попередні норми залишаються чинними, а Порядок їх проведення як і раніше регулюється постановою КМУ від 03.03.2023 № 185".
Проверка Пенсионного фонда должна установить, выдали ли больничный с достаточным основанием. Если нет:
- Пенсионный фонд уведомляет об этом медучреждение или врача в течение пяти дней;
- финансирование выплат останавливают;
- медучреждение имеет десять дней, чтобы компенсировать сумму или подать жалобу;
- в случае несвоевременного рассмотрения жалобы ПФУ она автоматически считается удовлетворенной.
Отдельно предусмотрена пеня в размере 0,1% за каждый день просрочки. Пеня начисляется только после просрочки срока компенсации. Требование Пенсионного фонда имеет статус исполнительного документа, разрешающего принудительное взыскание средств. Если медучреждение компенсирует эти выплаты, то имеет право взыскать эти средства с врача, который "выдал необоснованный вывод". Минздрав добавляет, что с изменениями средства могут с врача взыскать теперь только в размере не более размера уплаченной суммы компенсации страховой выплаты, а размер начисленной пени не учитывается.
А что такое обоснованное и как отличить ошибку от фиктивного документа? Эти вопросы все еще висят в воздухе. Потому что есть правила выписки больничных, однако они не конкретизированы и есть несколько формальных критериев.
А какие основания у Пенсионного для проверки?
Их несколько:
- жалоба работодателя или пациента;
- запросы правоохранителей или решение суда;
- автоматически обнаружены «подозрительные» случаи из-за анализа электронного реестра больничных.
Если медики не согласны с выводами Пенсионного фонда
Минздрав отмечает один положительный сдвиг. А именно – возможности досудебного обжалования для медучреждений. Как объясняет Дейнега, механизмов защиты медиков стало больше, а процедуру обжалования четко определили.
Если Пенсионный считает, что больничный выписали некорректно, и человеку выплатили за это больничное средство, руководитель местного Пенсионного фонда в течение пяти дней «со дня установления необоснованности медицинского заключения о временной нетрудоспособности» должен обратиться либо в медучреждение, либо к врачу, который выдал такой больничный. И должен потребовать компенсацию соответствующей суммы страховой выплаты, сообщили в Пенсионном фонде по запросу LB.ua.
Далее есть процедура обжалования. В жалобе медики могут приводить факты отсутствия вины и доказательства, что решение было принято мотивированным. Медучреждение подает жалобу в течение 10 календарных дней с момента получения решения. Пенсионный рассматривает жалобу в течение 30 календарных дней с возможностью продления еще на 15 дней в сложных случаях. Решение можно обжаловать в административном суде в соответствии с законодательством о пенсионном страховании.
Если территориальное подразделение Пенсионного фонда не удовлетворит жалобу, заведение может оспорить решение в Пенсионном фонде или в суде. Если же территориальное подразделение Пенсионного в течение определенного срока (30 - 45 дней) не ответит на жалобу, ее считают удовлетворенной в пользу заведения и, соответственно, врача. Раньше такой процедуры не было — все обжаловали только в суде. Наличие такой жалобы останавливает сроки компенсации суммы страховой выплаты и начисления пени.
Еще одно новшество: бумажные больничные будут разрешать только если невозможно сформировать электронный документ. Список таких случаев по-прежнему определен приказом Минздрава от 01.06.2021 № 1066. Порядок оформления определит Минздрав. Эта норма будет действовать временно - на период военного положения и еще три месяца после его завершения. В дальнейшем все больничные будут без исключения оформлять в электронной форме.
Как врачу проверить, что ему грозит штраф?
Пока никак. До врача этот вопрос доходит, только когда медучреждение обращается к нему, чтобы компенсировать сумму, которую заведение уже возместило Пенсионному фонду, объясняет Максим Дейнега. По его словам, ранее сумма, по которой заведение могло обратиться к врачу, была четко определена в пределах фактической компенсации. Сейчас ее определяет само медучреждение: оно не может превышать возмещенное Пенсионному фонду, однако может быть меньше. По мнению юриста, это может привести к увеличению количества таких требований к врачам и создать дополнительную финансовую нагрузку или управленческое давление, что будет влиять на их работу:
«Принимая решение о выдаче медицинского заключения о временной нетрудоспособности, врач руководствуется медицинскими записями в электронной системе, которые базируются на результатах осмотра пациента, данных обследований и медицинской оценки, проведенной врачом. Поэтому врач не должен сомневаться, что действует в соответствии с законодательством. Это не должно его пугать или вынуждать ограничивать пациента в законных правах».
Дейнега советует врачам занимать активную позицию во время административного обжалования учреждением требования, поступившего в ПФУ (если врачу стало известно об этом на этом этапе): приобщаться к подготовке объяснений и предоставлять медицинские обоснования, подтверждающие, что заключение было сформировано добросовестно, на основании клинических данных и без нарушений.
И не соглашаться компенсировать всю сумму. По законодательству, взыскание может происходить не более 20% от зарплаты ежемесячно. При этом врач имеет право обратиться в суд и защитить свои права.
Могут ли перестать выписывать больничные?
Есть риск отказа врачей от оформления МВТН. Но закон определяет, что врач должен руководствоваться протоколами и показаниями пациента, так что если есть основания, он обязан оформить заключение. Если отказывает, пациент имеет право зафиксировать отказ и обратиться к руководству заведения, в НСЗУ, другого врача или в суд.
Юрист наблюдает, что медучреждениям начали поступать требования о компенсации за предыдущие периоды, что может свидетельствовать об активизации проверок со стороны Пенсионного фонда. Судебная практика свидетельствует, что такие требования к врачам применялись и раньше, а суммы возмещения могли быть значительными — иногда до 100 тысяч гривен.
Следите за нами в Telegram
